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Note di letture dal libro di Thomas Szasz "Farmacrazia", Spirali Edizioni

Quando la salute non batte più la libertà

Carlo Marchetti
(5.04.2011)

“Se dico che la malattia mentale non è una malattia, non per questo nego la realtà dei comportamenti ai quali allude il termine, né l’esistenza delle persone che li rivelano o le sofferenze che i cosiddetti pazienti possono esperire e neppure i problemi di cui possono essere fonte per le loro famiglie. Semplicemente io classifico i fenomeni che altri chiamano malattie mentali in maniera diversa da chi pensa che siano malattie. Se una lesione può essere dimostrata i medici parleranno di una malattia organica. Se non può essere dimostrata - forse perché non esiste, ma i medici e altri vogliono ciò nonostante trattare il problema come malattia - parleranno di malattia mentale, termine che è una strategia semantica per la medicalizzazione di problemi economici, morali, personali, politici e sociali.”

Questa è forse, tra le tante che Thomas Szasz ha espresso o consegnato, con generosità, alle stampe, la riflessione più indicativa delle molte questioni, inerenti alla psichiatrizzazione e alla medicalizzazione della società, al disagio e alla nozione di malattia mentale, e alla stessa nozione di modernità riguardante la salute, che ha affrontato nel corso di oramai molti anni di elaborazione, di pratica clinica e di battaglie civili. E, aspetto ancora più importante, ciò che ha detto, le sue osservazioni, le sue riflessioni non riguardano solamente una cerchia ristretta di esperti e di addetti ai lavori, e nemmeno il già amplissimo scenario della medicina, fatto di medici e di pazienti, ma la società civile stessa, nel suo modularsi, nel suo esistere e nel suo rivolgersi a ciascuno. Le sue battaglie civili, riguardanti la salute e la libertà, non partono mai dal luogo comune, dall’opportunità politica o mediatica o dalle cosiddette evidenze statistiche, ma sono battaglie di frontiera, che egli ha sempre individuato, prima di segnalarle e di argomentarle nei tanti libri che ha pubblicato in numerose lingue. Gli aspetti su cui appunta di volta in volta la sua attenzione sono sempre inediti, molto spesso inimmaginabili, almeno nell’entità che introduce, prima della loro lettura, eppure ciascuno è portato immediatamente ad avvertirli come propri, inerenti alle esperienze incontrate e all’istanza di qualità della vita e di salute, cui una certa modalità d’intervento della medicina in molte occasioni non corrisponde.

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Hiko Yoshitaka, "Torre dell’antivita", 2006, terracotta


All’inizio degli anni sessanta si trattò della malattia mentale, allora quasi da nessuno, o da pochissimi, messa in discussione; oggi si tratta della medicalizzazione della società, e di una frontiera ancora più avanzata, quella della farmacologizzazione delle società moderne, entrambe espressioni di un ampliamento dell’intervento della medicina non giustificabile, in molti casi, con ragioni di salute. Se ai tempi della cosiddetta medicina umanistica ciò avveniva solamente in seguito a richiesta, o per istanza, della controparte, di colui che era oggetto di cura, e si espletava, separato dall’atto medico, con il consiglio, cui il medico si atteneva, anche per il suo statuto sociale, ciò oggi avviene in modo molto più invasivo, con l’inserimento in categorie sanitarie, con l’applicazione di criteri, metodologie e spesso strumenti, come il farmaco, propri all’intervento medico corrente, usati anche con il pretesto della prevenzione. E avvalendosi, quasi in ciascuna occasione, di una testa di ponte consolidata, quella dell’attribuzione dello status di malattia, del coinvolgimento della cosiddetta comunità scientifica e delle istituzioni preposte alla sanità nella definizione di nuove forme nosologiche d’interesse sociale, quindi, attraverso campagne di “sensibilizzazione”, di ciascun singolo paziente nell’accettazione di queste, con la conseguente applicazione dei protocolli che la pratica medica via via imporrà in questi casi. Il “paziente” si troverà allora, usando una terminologia cara a Goffmann, con sempre nuovi stigma con cui fare i conti.

Il significante medicalizzazione implica insomma che qualcosa viene trattato come se fosse un problema medico, quando, a un esame più approfondito, tale, spesso, non si dimostra. Nella prima parte del libro Farmacrazia, con cui compie un’interessantissima analisi scientifica e storica, Szsasz tratta dello status scientifico della nozione di malattia, ritenendo la sua degenerazione una premessa nodale all’evoluzione di questo fenomeno.

Nell’800 i medici patologi definirono ciò che doveva considerarsi malattia: una lesione del corpo, un’anormalità funzionale e strutturale di cellule, tessuti e organi. Le cause più ovvie di malattia erano le infezioni. Poi vennero le cosiddette degenerazioni tissutali e funzionali, quindi i tumori. Lo stesso Szasz fa risalire il concetto di malattia alla definizione data dal patologo e antropologo tedesco Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902) nel 1859, nel libro La patologia cellulare. La definizione di una nuova malattia compete al ricercatore medico e non al medico clinico. Essa deve prescindere dalle cause che l’hanno causata, dalla diagnosi clinica e dalla terapia: dev’essere la pura e semplice descrizione di un’anomalia cellulare, dei tessuti e degli organi nei loro aspetti organici. L’autopsia dovrebbe avere ancora una funzione insostituibile per la scoperta di malattie, come per la diagnosi delle cause di molti decessi, ma i medici la praticano sempre meno, talvolta, come suggerisce Szasz, nel timore che vengano scoperti errori diagnostici o terapeutici. Il concetto di malattia elaborato da Virchow fu, d’altronde, ampiamente adottato dalla classe medica fino alla seconda guerra mondiale, ad eccezione della psichiatria, che non poteva trovare le patologie cellulari a sostegno dell’esistenza delle malattie mentali. La mente, infatti, non è un organo del corpo, dunque può ammalarsi solo in senso metaforico, o, in una lettura religiosa, per varie cause denotate dalla concezione specifica di ciascuna di esse. Eppure, come avverte Szasz, la malattia mentale viene da sempre diagnosticata a partire da comportamenti, giudicati inappropriati, di persone, o attribuendo loro e unicamente a loro e alla loro responsabilità, o non responsabilità, i comportamenti in questione, non da lesioni documentabili, da cui dovrebbe scaturire l’atto medico. L’attribuzione della malattia mentale è il paradigma, come Szasz afferma da oltre quarant’anni, per l’attribuzione di altri status di malattia che fanno rientrare via via sempre più individui nella costellazione dei vari sistemi sanitari costituiti, giustificando l’intervento non contrattualistico della medicina, sia di quella pubblica sia di quella privata.

Successivamente, in anni più vicini a noi, il concetto di malattia come forma patognomicamente evidenziabile - la scienza medica è pur sempre una scienza basata prevalentemente sull’osservazione e sull’evidenziazione - è stato così, in molti casi, progressivamente eluso da una certa parte della classe medica, a favore di definizioni di malattie che ne prescindono: sono comparse malattie nuove basate su diagnosi di sintomi e di comportamenti e sull’anticipazione di cause, spesso di ordine sociale, prima della loro evidenziazione, con conseguente facile medicalizzazione della vita in molti suoi aspetti.

In tutto il libro Farmacrazia, edito in Italia, come altri dell’autore, da Spirali, Szasz fa trapelare questo nuovo statuto della medicina, denunciandolo attraverso il suo aspetto più minaccioso, quello dell’abuso del farmaco, che ha bisogno dell’attribuzione di malattie sempre nuove per potere giustificare la sua azione.

Szasz coniò per la prima volta il termine “farmacrazia” nel 1974, riferendosi al grave danno per la libertà individuale, compresa quella al perseguimento della salute e della qualità della vita, derivante da regole di politica sanitaria ispirate a quella parte dell’ideologia medica occidentale che fa un uso arbitrario e invasivo del concetto di malattia, finendo con il medicalizzare ciascun aspetto della vita. La responsabilità individuale viene negata da questa cultura medica, sempre più travalicante negli ambiti psicologico, sociologico, di altre cosiddette scienze umane e spesso anche nella psicanalisi, per ridurre il comportamento degl’individui a malattie, con la legittimazione d’interventi medici coercitivi come doverosi interventi di sanità pubblica.

Una parte cospicua del libro è dedicata alla messa in evidenza della casistica prodotta dallo scostamento dal concetto letterale e iniziale di malattia, con la conseguente proliferazione di malattie che Szasz chiama “metaforiche”. Ciascun caso inerente a tale aspetto viene commentato con riflessioni approfondite che hanno a che vedere con i diritti umani, la libertà, la legislazione, la filosofia, e aspetti di sociologia, di etica, di politica e altri ancora. D’altronde Szasz, difensore dei diritti umani in innumerevoli battaglie, è da sempre critico implacabile del potere psichiatrico giudiziario in materia di disagio, come evidenziato da alcune sue affermazioni: “E’ disonesto pretendere che curare il malato mentale con metodi coercitivi gli sia d’aiuto, e che l’astenersi da tale coercizione equivalga a negargli la terapia. La storia c’insegna a guardarci dai benefattori che privano della libertà coloro che pretendono di aiutare”. E: “Da molto tempo sostengo che la psichiatria infantile sia uno dei nemici più pericolosi non solo dei bambini, ma anche degli adulti a cui stiano a cuore due tra le cose più preziose e vulnerabili della vita: i bambini e la libertà”.

Benché il libro dia, come sempre in Szasz, ampio spazio alla questione psichiatrica e alle immense problematiche connesse, Farmacrazia non si limita a questo tema ma spazia su tutti gli aspetti della sanità con eguale rigore di analisi. Emerge un quadro preoccupante, in cui la malattia è arbitrariamente definita a più mani da medici, politici, massmediologi e talvolta dagli stessi pazienti in funzione, spesso, d’interessi che nulla hanno a che vedere con la salute individuale e pubblica e con la stessa scienza medica. Il diritto alla cura, in questi casi, viene trasformato in un dovere alla cura, che erode la libertà individuale e la responsabilità. La società si trova così immersa nell’applicazione diffusa di uno scientismo medico che può trasformare la vita in una sorta di esperienza ospedaliera.

Szasz, come spesso avviene nei suoi scritti, parte dall’analisi della società americana, descrivendo i problemi che ne affliggono, spesso, la libertà, inficiandola al di là delle sue premesse filosofiche e politiche e che costituiscono un trend destinato prima o poi a diffondersi, in varia misura e con differenti connotazioni, anche nelle altre società occidentali. La sua tesi è che i principi democratici, anche in paesi in cui sembrano consolidati, possono essere inficiati dalla farmacrazia e da quello che chiama “Stato terapeutico”, cioè dal potere e dall’ideologia della classe medica che si coniugano con lo Stato.

Si tratta di un fenomeno non nuovo, essendo già esistito in paesi non democratici come la Germania nazista, l’Unione Sovietica e la stessa Italia mussoliniana, con l’antecedente noto della Germania di Bismarck - in ciascun caso con la doppia finalità di formare cittadini ubbidienti e devoti allo Stato e soldati e operai forti e efficienti - ma che, dopo la seconda guerra mondiale, ha avuto negli Stati Uniti il paese del rilancio e dell’applicazione anche agli stati democratici e di diritto.

La definizione di “Stato terapeutico” è stata coniata dallo stesso Szasz nel 1963, poi ripresa nella maggior parte dei suoi scritti e in un suo libro dedicato all’argomento: oggi Wikipedia, l’enciclopedia “in viaggio” su web, ne ha inserito la definizione con l’attribuzione a Szasz. Pur in tempi di sospetto sulle profezie, occorre dire che Szasz aveva previsto, già oltre quarant’anni fa, la portata dell’azione dello Stato nel determinare statuti sanitari di tipo autoritario e totalitario, in cui l’ideologia medica avrebbe trovato modo non solamente di continuare a manifestarsi e a consolidarsi, ma anche di espandersi, applicando a ciascun cittadino il doppio statuto di fruitore e di suddito di tale ideologia, divenuta parte integrante dello stato.

Quando si parla di ideologia medica, ed è lo stesso Szasz a sottolinearlo, non s’intende l’azione del medico in ciascun caso in cui questa abbia occasione di manifestarsi, per necessità obiettive di salute o per richiesta, ma l’estensione autoritaria della prassi medica e l’estremizzazione della sua logica sub specie politica, fino a comprendere in essa ciascun cittadino e a renderlo responsabile di ciascun caso di mancata ottemperanza da parte sua alle prescrizioni codificate dallo “Stato terapeutico”.

Le premesse della diffusione di tale logica negli stati moderni avevano fatto intuire a Szasz che la psichiatria se ne sarebbe avvalsa in modo particolare, come, d’altronde, era già avvenuto negli stati totalitari citati. Con Farmacrazia, introduce la questione della portata dell’uso e dell’abuso degli psicofarmaci come nuovo elemento portante fondamentale di tale processo. Ma la conseguenza più estrema di tale logica permane il Trattamento Sanitario Obbligatorio, strumento giuridico attraverso il quale, per un certo periodo, ciascun cittadino può essere privato delle principali libertà individuali per essere curato da parte dello Stato, attraverso suoi rappresentanti medici, nel caso in cui questi rifiuti le cure. Ricordiamo che, in Italia, il TSO è stato stralciato dalla Legge 180 sulla psichiatria per essere inserito nella legge sul riordino delle attività sanitarie. E, recentemente, un tribunale, nella fattispecie quello di Venezia, ha stabilito che l’Istituto del Trattamento Sanitario Obbligatorio non va mai usato per scopi di ordine pubblico ma solamente nel caso in cui vi sia un rifiuto esplicito e documentato a sottoporsi a una cura, non necessariamente psichiatrica.

Szasz, in Farmacrazia, riprende molti elementi di scritti precedenti, dando una lettura del fenomeno come fortemente indotto da quella particolare forma di ideologia laica, non esente da elementi di religione tradizionali, che egli difinisce “Religione americana”. Religione americana che più di altre avrebbe, nei fatti, messo in risalto e compreso quella che Szasz chiama “Teologia della medicina”, che, in altro scritto, sviluppa a partire da considerazioni sullo sviluppo storico della medicina in occidente, e, in particolare, sulla portata del celebre dialogo di Platone tra Socrate e Trasimaco sulla funzione e lo statuto del medico.

In realtà, tale fenomeno sembra sfuggire sempre più a questi schemi, peraltro validissimi come premessa strutturale e filosofica. Esso, infatti, si è diffuso a tutto il resto della cosiddetta parte “avanzata” del pianeta con una velocità e una totalità che, forse, hanno leggermente spiazzato lo stesso Szasz. Perché vi è un elemento ulteriore, oltre a quelli citati da Szasz stesso, che ha contribuito a quest’affermazione, ed è quello del profitto, altissimo e immediato, di professionisti e d’industrie, le cui opportunità offerte da un tale sistema, con tutte le superstizioni connesse a una certa idea di vita e all’acquisizione dei mezzi per sostenerla e mantenerla, sembrano moltiplicarsi all’infinito in tutti i paesi in cui la circolazione del denaro e la ricchezza calcolata superano un certo valore. Sono acquisizioni intorno a cui stanno lavorando alcuni sociologi, antropologi, economisti, medici e altri ricercatori, soprattutto di scuola francese. Ricordiamo per tutti Lucien Sfez, il cui mirabile libro La salute perfetta rimane ancora una pietra miliare sull’argomento. Così come il libro 1999. L’uomo che voleva essere guarito, del grande immunologo e oncologo, pure francese, Georges Mathé.

Quale altro particolare interesse possiamo attribuire a Farmacrazia? Perché dobbiamo considerare anch’esso, così come la maggior parte dei libri di Szasz, un testo fondamentale non solo per la critica alla psichiatria e alla medicina autoritaria e statalistica, e all’ideologia peculiare che le sottende, ma anche per l’orientamento alla salute di ciascuno di noi? Certamente perché è una testimonianza eccelsa della prosecuzione della ricerca di Szasz sulle tematiche che gli sono care, con precisazioni e puntualizzazioni come sempre fondamentali, ma, in modo particolare, perché ha una struttura argomentativa e, in alcuni casi, anche narrativa, che lo differenziano in modo precipuo da ciascun altro, dello stesso autore, precedente.

Se gli altri libri introducevano e preconizzavano, in campo medico e psichiatrico, scenari che si sarebbero puntualmente verificati, Farmacrazia è una lettura altrettanto puntuale, quasi puntigliosa, di scenari già presenti, nelle loro implicazioni culturali, economiche, politiche, e nella loro minacciosità per la libertà di ciascuno coinvolto in procedure sanitarie. Articolato in un’introduzione e sette capitoli - Che cosa sta per malattia? Medicina: dalla guarigione gnostica alla scienza empirica. Medicina scientifica: malattia. Medicina clinica: diagnosi. Medicina certificante: invalidità. Medicina psichiatrica: disturbi. Medicina filosofica: critica o ratifica? Medicina politica: lo stato terapeutico - lungo oltre trecentocinquanta pagine, rivolto, per esplicita affermazione di Szasz, non solo agli addetti ai lavori, esso affronta alcuni dei temi più attuali e pertinenti della riorganizzazione sanitaria planetaria, come i criteri DSM per la definizione delle cosiddette patologie psichiche, e gli altrettanto standard, più recenti, criteri DRG per la definizione di ciascuna patologia su base economica e statistica, anche nei loro effetti sulla gestione della salute dei cittadini cui sono rivolti.

Ribadiamo, conoscendo anche Szasz, l’opinione che il libro sia un primo appuntamento con le tematiche affrontate. La vis narrativa e argomentativa dell’autore le affronta e le rende con estrema forza, ma lo sviluppo può essere certamente ulteriore. Anche con l’apporto dell’elaborazione che la cifrematica, la scienza della parola, ha, in questi anni, svolto sul tema della salute, definendola come istanza di cifra, di qualità.

“Malattia e guarigione”, scrive Szasz nella prefazione all’edizione italiana di Farmacrazia, “sono vecchie come la civiltà. Per millenni, lo sciamano e il medico hanno cercato di aiutare la gente, che soffriva per ogni sorta di avversità. Oggi, consideriamo malattie solo alcune di queste.”



Carlo Marchetti. Bologna. Cifrante, segretario dell’Associazione Culturale Progetto Emilia Romagna, responsabile a Bologna della Cooperativa Sociale "Sanitas atque Salus"


15 agosto 2006


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