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Il pharmakon dalla "Farmacia di Platone" alla pedagogia farmacologica

Tra Prometeo ed Epimeteo

Carlo Marchetti

L’intellettualità senza più rimedi né veleni. Per una farmacia non più soggetta al discorso della morte.

(25.08.2009)

La psichiatria è una disciplina particolare. Insieme a molti altri, intellettuali, scrittori, artisti, ricercatori esitiamo a chiamarla scienza. Insieme a Thomas Szasz, Giorgio Antonucci, Armando Verdiglione e ad altri ancora, anche esponenti del suo stesso ambito, abbiamo messo in discussione più volte lo statuto di scientificità della psichiatria.

La stessa psicanalisi, d’altronde, a partire da Freud, o ha preso le distanze da essa o ha riaffermato la differenza incolmabile tra gli elementi teorici fondamentali che la qualificano e la stessa peculiarità del suo statuto e quelli della psichiatria.

Anche quella che viene chiamata comunemente psicologia sperimentale, fin dai suoi primi esponenti, come Wundt e Cattel, ha inteso istituire, per quanto attiene al disagio, altri percorsi di ricerca rispetto alla psichiatria, comunque indipendenti.

La cosiddetta psicologia generale contemporanea ha creato tipi, caratteri e altre categorie, a partire da gradi differenti di astrazione nella ricerca, con un livello inestinto di arbitrarietà e d’indimostrabilità, soprattutto riguardo alla nominazione e all’assoluto, tuttavia differenti dalle nosografie psichiatriche, sempre riferentesi, queste ultime, al concetto di malattia mentale.

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Hiko Yoshitaka, "Non c’è più gravità", 2003, olio su tela, cm 35x45

Per Freud, soprattutto, e in parte anche per altri psicanalisti cui è stato ascritto lo statuto di fondatori d’indirizzi e di scuole ispirantesi alla ricerca e alla pratica analitiche, ciascuno è caso di vita, nei termini dell’individualità e dell’indivisibilità, caso che scrive vivendo.

Freud stesso si definiva biografo dei casi che incontrava, intendendo dunque ben presto, come ha rilevato con precisione Giorgio Antonucci, che un conto è occuparsi di malattie organiche, che pure si fanno sentire e toccano a turno, in modo differente, ciascuno di noi, altra cosa è occuparsi di problemi esistenziali, che riguardano la condizione umana e il porsi e il procedere di ciascuno nella vita.

La cifrematica, la scienza della parola, è andata ancora oltre, arrivando a definire il caso di ciascuno come caso di qualità, cui occorre tendere e verso cui dirigere la ricerca, e facendo sì che narrando, facendo, scrivendo ciascuno avverta la qualità che lo concerne.

La psichiatria ha operato in modo differente, creando costantemente, ma senza un continuum nella ricerca di cui dare testimonianza, nuove categorie nosologiche, cioè nuove malattie di quella categoria generale, che neppure è stata mai dimostrata completamente e compiutamente, né essere, né esistere né operare, chiamata mente.

Sono centinaia le cosiddette malattie mentali create nei secoli dal nominalismo psichiatrico, alcune forme delle quali sono state completamente abbandonate e considerate desuete nel tempo. La stessa nozione di schizofrenia è stata creata, dallo psichiatra svizzero Bleuler, e acquisita con una centralità tutta particolare, dalla psichiatria, solamente a partire dagli anni venti del secolo testé trascorso. Preceduta di pochi anni dalla nozione di dementia praecox, coniata da Kraepelin, il quale completò il censimento delle cosiddette malattie mentali, iniziato da Krafft-Ebing, arrivando a individuarne oltre quattrocento, di cui settanta appartenenti al genere delle cosiddette demenze. Da Ecker, per la catatonia. Da Kahlbaum, che introdusse la nozione di ciclotimia. E da Aloys Alzheimer, che descrisse i termini di quella che da allora sarebbe divenuta la forma più importante di cosiddetta demenza senile. Si tratta di ricercatori contemporanei, o predecessori per pochi anni, di Freud.

L’arbitrarietà e la quasi assente scientificità, nei termini occidentali correnti, con cui sono state formulate e introdotte le differenti forme di malattia mentale è talmente facile da dimostrare che i più sofisticati epigoni dei circoli epistemologici, in primis di quello di Vienna, non si danno neanche la pena d’impegnarsi nella loro confutazione a partire dai protocolli da essi individuati.

La stessa caducità ricorrente della traiettoria di valore di ciascuna di queste forme, per cui sembra possibile per quando prevederne l’eclisse, sembra dimostrarne, a giudizio dei principali protocolli epistemologici, l’insussistenza come categorie della conoscenza. L’affollarsi e l’affastellarsi di queste forme nel tempo, il loro apparire improvviso, il loro dividersi e ricombinarsi secondo variabili apparentemente quasi casuali, con un andamento che, per via di metafora e per ironia, sembra ricondursi a quello dei frattali, ne indicherebbe, già di per sé, l’inutilità come forma di conoscenza, dunque la loro inutilizzabilità per una pratica che ambisca a definirsi scientifica.

Il lavoro dello storico, che s’inserisce a questo punto, ha anch’esso buon gioco, in quanto, proprio a partire dal rilievo della produzione delle forme nosologiche, che ricorda fin troppo da vicino quello delle forme di stregoneria individuate dagl’inquisitori, e descritte in modo magistrale direttamente da due loro esponenti, Institor e Sprenger, nel libro Il martello delle streghe, testé ripubblicato in Italia, può segnalarsi, per molti aspetti, la continuità tra la costellazione dei caratteri di streghe e diavoli e quella delle forme nosologiche psichiatriche.

Anzi, la psichiatria sembra essere la continuazione, anche logica, della pratica inquisitoriale precedente, costituendosi quasi come forma laicistica della stessa, ammantata di scientismo, per rendersi più presentabile ai requisiti culturali della modernità e più funzionale alle richieste di normalizzazione, di controllo sociale quando non di segregazione provenienti dalle società post o anti rinascimentali. Storia della follia nell’età classica e Sorvegliare e punire, di Foucault, ne sono tra i principali e sicuramente i più divulgati ma non gli unici testi.

Da tempo, una critica ulteriore alla psichiatria proviene da chi individua gli strumenti principali del giudizio psichiatrico negli stessi fondamenti del pensiero occidentali, dunque nella scuola di Atene. D’altra parte, il dialogo di Menone, di Platone, con la corretta risposta da offrirsi alla corretta domanda, e la triade logica aristotelica, con i principi d’identità, di non contraddizione e del terzo escluso costituiscono tuttora gli architravi principali dell’indagine e del giudizio psichiatrici.

Allora, possiamo dire che la psichiatria è un prodotto esclusivo del pensiero occidentale, sia nella sua forma religiosa prevalente, quella cristiana sia in quella cosiddetta laica, rilasciata nei suoi assunti fondamentali dalla scuola di Atene? Assolutamente no. Che esista un disagio particolare, al limite tra lo psichico e l’organico, e che in tale modo venga riconosciuto e, in alcuni casi, trattato, e che colpisca alcuni, è una nozione acquisita da millenni presso ciascuna civiltà, e tuttora presente in molte società tradizionali.

Pensiamo alla forma chiamata amok e a quella chiamata koro, conosciute e così nominate nell’Estremo Oriente, difficilmente riconducibili ad altre occidentali, se non, per il koro, a una sorta d’isteria maschile, o ad altre forme assolutamente peculiari dell’Africa. D’altronde, gli etnopsichiatri, psichiatri un po’ particolari, interessanti, come Julian Leffe, in quanto si occupano da alcuni anni, più che di applicare i principi della psichiatria occidentale alla "cura" d’individui e, contestualmente, al controllo del territorio per mandato sociale secondo protocolli medico-giudiziari, alla mappatura delle differenti civiltà e società del pianeta per quanto riguarda le suddette forme, hanno rilevato una sola "universalità": quella delle cosiddette psicosi funzionali, cioè di quelle forme fenomenicamente, e metaforicamente, rispetto al discorso psichiatrico, definibili come psicosi, secondarie a malattie di tipo organico: sono tutte quelle che la maggior parte di noi può sperimentare nel corso della vita nel caso di malattie, o traumi, gravi, anche se curabili, dunque transitorie. Sono forme di cui, esclusi alcuni casi, non si occupa la psichiatria occidentale. A seguire, l’isteria, nelle forme femminile e maschile, e questo dice molte cose riguardo all’importanza della sessualità per tutto il pianeta e l’angoscia, di cui varia tuttavia molto il modo di comunicarla.

Ubiquitariamente viene data molta importanza al cosiddetto linguaggio delle emozioni e viene segnalata l’importanza della relatività culturale dei contenuti di deliri e allucinazioni. Dunque, aspetti importanti di quelli che in occidente vengono chiamati "interessi di ricerca" della psichiatria sembrano ritrovarsi in tutto il pianeta. Ed è pure acquisito, anzi fa parte dei programmi di formazione specialistica dei medici psichiatri in tutto il pianeta, che esistano nessi strettissimi tra cultura, soprattutto nell’accezione di bildung, pensiero, storia, condizioni economiche, sociali e politiche e pratica, o, ancor prima, modo d’intendere la psichiatria.

Quello che distingue nettamente la psichiatria occidentale, espressione di una cultura, di una società, di un’economia, di un pensiero, di ideologie prevalenti da secoli ma non applicabili a tutto il pianeta, è il modo di affrontare queste forme e certi momenti della vita di alcuni. In occidente vi è l’obbligo, in molti casi l’imposizione della cura, anche con strumenti medico-giudiziari. Nelle civiltà tradizionali del resto del pianeta vi è la raccomandazione alla non cura, anche da parte degli sciamani, o a pochi interventi con sostanze.

In occidente, da secoli, in forme differenti ma tuttora esistenti e riemergenti, si pratica la segregazione più intransigente. Nelle civiltà tradizionali le società, spesso identificabili con il villaggio, hanno l’obbligo di occuparsi collettivamente dei casi. In queste, si mantiene un’aura di sacralità, o meglio di sacro, intorno agl’individui interessati, che sembra favorire il ripristino alla salute e il mantenimento delle prerogative più interessanti.

In occidente, l’integrità e la sacralità proprie a ciascuno sono le prime a essere conculcate, in nome di una reductio a caso di malattia e a oggetto d’indagine, quando non di sperimentazione, o, addirittura, di reclusione e d’internamento. E tutto ciò sulla base di una modalità di giudizio tutta particolare, difficilmente confutabile dall’interno del discorso e del canone occidentali, quale quella psichiatrica. Ma c’è un’ulteriore modalità, pur’essa peculiare della psichiatria occidentale, che dà una forza particolare alla pratica e che interessa da vicino la nostra ricerca.

Quella, appunto, di creare forme nosologiche sempre nuove, che sembrano adattarsi con efficacia altissima anche a obiettivi discriminatori e segregativi finalisticamente intesi per il "buon" funzionamento della società. E, per ciascuna di queste forme, si "costruiscono" criteri diagnostici e prognostici, e protocolli d’intervento, apparentemente differenti tra loro e peculiari, come per qualunque altra malattia organica, in realtà basati sempre sullo stesso impianto giudicante e sui suoi assunti principali. Nelle società tradizionali, viceversa, le forme individuabili, comunque sempre con un certo livello di arbitrarietà, sono note e descritte, e affrontate, negli stessi termini da millenni.

Molti si chiedono come mai, mentre passano, e per lo più si eclissano, conservando solamente un valore storico e rilasciando spesso un pessimo ricordo, la maggior parte delle ideologie occidentali, quella psichiatrica sembra conservarsi sempre e, anzi, ultimamente, rafforzarsi? Perché considerarla un’ideologia a se stante è un errore, commesso da molti, anche intellettuali importanti, soprattutto negli anni sessanta e settanta.

La psichiatria non ha un’ideologia propria. È sempre un’espressione del potere, rivestito o no da un’ideologia, tanto più forte quanto più lo è, o lo pretende di essere, il potere del momento, politico, sociale, economico. Pretendere che possa essere abolita come pratica è tutt’ora un’utopia, così come aspettarsi che non vi siano a breve più forze di polizia o forze militari.

L’ultima grande utopia, quella marxista, che tra l’altro prevedeva esplicitamente di abolire, tra le altre sovrastrutture della società, proprio quella rappresentata dalla psichiatria, in tutte le sue applicazioni storiche ha finito con il rafforzarla, così come ha rafforzato l’esercito e le strutture poliziesche. E nel totalitarismo nazista, e in quelli fascisti, gli psichiatri e la pratica psichiatrica hanno avuto sempre un rilievo e un sostegno, sia nei termini di valorizzazione teorica e disciplinare, sia di utilizzazione dei suoi strumenti, altissimi. Com’è noto, gli stermini di massa messi in atto dal regime nazista cominciarono proprio con chi era stato sottoposto a psichiatrizzazione.

Ma, per quanto attiene alla pratica psichiatrica istituzionale, il mandato è più sottile. Si tratta, infatti, di un mandato proveniente, prima ancora che dallo stato, dalle società, per gli aspetti politici, economici e culturali. Ciascuna società, per paura, per non conoscenza, per superstizione, sostiene, tuttora e fino a coinvolgimento diretto di alcuni suoi componenti, la maggior parte delle pratiche psichiatriche, e la psichiatria risponde frequentemente con l’adattamento dei suoi strumenti, anche nosologici.

A fronte di cambiamenti repentini nell’economia, nella politica, nelle abitudini delle persone, e, anche, per una richiesta di scientificità nei termini dell’induttività e dell’inferenza, dunque dei protocolli epistemologici, oggi, nella pratica, le vecchie definizioni nosologiche sono sempre più desuete, sostituite dalle determinanti degli assi, spesso espressi in codice, dei Diagnostic and Statistical Manuals, DSM in acronimo, arrivati, dal 1952, alla quarta stesura, per definire, con possibilità di variazione più elevata, sempre nuove forme, ma sempre, tuttavia, di tipo classificatorio.

Come afferma con precisione Mario Boetti, la condanna classificatoria del positivismo ha segregato la scienza a schemi gnoseologici per una fondazione epistemologica in cui la stessa anomalia rientra nel sistema classificato. Per questo è nelle istanze anche delle società politicamente definite come liberali, come osserva Thomas Szasz ne Il mito della malattia mentale, che esista una psichiatria efficiente, anche se politically correct.

Tanto più che, in queste, l’industria farmaceutica interviene con le risultanze delle sue ricerche e della sua produzione, sempre basate sui random e sui protocolli, spesso dando rilievo a stati già descritti o, addirittura, a contribuire a crearli, magari sotto il criterio degli ex iuvantibus.

Ma già Feyerabend aveva paventato questo rischio, affermando che il metodo scientifico può non essere utile al compito primario della medicina, quello di curare, e, a volte, divenire anche dannoso, allorquando si trova a ricreare fenomeni patologici sostenibili sperimentalmente in laboratorio (biologico, chimico, psicologico) ma che all’osservazione, o all’ascolto in vita, rimangono differenti e non riconducibili facilmente a quelli sperimentali.

Anche Kuhn, che non si può sospettare di non essere un epistemologo, insiste sulla specificità della medicina riguardo alla sperimentazione, ai test, e al discorso scientifico occidentale più in generale, affermando, ne La struttura delle rivoluzioni scientifiche, che essa trae la sua principale ragion d’essere e di operare soprattutto da un’istanza sociale generalizzata riguardante la salute, che la legittima fintanto che esiste il beneficio dal suo intervento, ma che la delegittima, prima di tutto logicamente, allorquando se ne allontana.

È di questi anni, al proposito, un fatto eclatante. Eclatante perché è stata introdotta una nuova categoria nosologica riguardante i bambini, con una premura e un’estensione applicativa finora ignote, contrastanti con la cautela che, da sempre, la psichiatria ha osservato nell’introdurre forme nosologiche specifiche per minori. E, quasi contestualmente, è stato riscoperto e rilanciato un farmaco per affrontarla.

In realtà, un quadro simile arrivò a essere descritto molti anni fa, ma non con questi termini e non fu mai compreso nella nosografia ufficiale. Infatti Il primo a descrivere la condizione che oggi chiamiamo ADHD fu il medico inglese George Still, che nel 1902 mise in evidenza alcuni problemi legati all’impulsività, alla distraibilità e all’iperattività dei bambini. Poi, nel 1937, Charles Bradley, lavorando con bambini istituzionalizzati, scoprì per caso che gli stimolanti, specie le anfetamine, avevano un effetto calmante su di essi e tendevano a migliorarne la capacità di concentrazione. Era chiaro a Bradley che gli stimolanti a basso dosaggio hanno lo stesso effetto su chiunque. Tuttavia si diffuse ben presto il falso mito per cui questi farmaci avrebbero avuto un effetto differente, di quelli chiamati "paradosso", sui bambini iperattivi, sedandoli.

Per confutare questa osservazione, estremamente semplicistica, Judith Rappaport del National Institute of Mental Health di Washington DC, alla fine degli anni settanta fece assumere anfetamine a volontari adulti senza diagnosi psichiatriche, e trovò che le loro prestazioni miglioravano nei lavori ripetitivi e noiosi. In seguito Rappaport somministrò stimolanti ai suoi figli e ai figli dei suoi collaboratori, nessuno dei quali presentava i sintomi dell’odierna ADHD. Il loro rendimento migliorò in quantità uguali a quelle dei bambini affetti da ADHD: le prestazioni dei bambini senza diagnosi di tale tipo divennero semplicemente più efficaci.
Solamente nel 1990 il DSM III codificò definitivamente l’ADHD, le sue caratteristiche cliniche e le modalità per diagnosticarla.

La nuova categoria nosologica è ora contrassegnata dalla sigla ADHD, e indica un "Attention Deficit & Hyperactivity Disorder", in italiano "disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività", preceduta di alcuni anni dalla sindrome ADD, che limitava al solo deficit dell’attenzione il disturbo. In pratica viene diagnosticata questa (presunta) sindrome ai bambini con problemi di rendimento scolastico dovuto alla loro vivacità, alla loro difficoltà nello stare attenti e composti, nel rispondere correttamente, nel non disturbare gli altri bambini al di là della "normale" vivacità. Tale costellazione comportamentale troverebbe un corrispondente domestico nella difficoltà ad ascoltare genitori e altri familiari, nell’iperattività costante, nella facilità a rompere oggetti.

È fin troppo facile osservare come ciascuno di noi ha notato, nella sua infanzia, bambini con comportamenti come questi, o li ha avuti egli stesso. La domanda che occorre porsi ora è: "come mai solamente da alcuni anni è comparsa questa "malattia"?" Da notare, per chi crede al valore assoluto dei test e alle statistiche, che il QI dei bambini che hanno avuto diagnosi di ADHD o di ADD, soprattutto quest’ultima, è superiore alla cosiddetta norma. Addirittura, al di sopra di 160 nella scala di Wechsel, per proiezione dei dati la quasi totalità dei bambini dovrebbe avere ADD.

È vero che ciascuna sindrome ha avuto storicamente un esordio e una denominazione, riferita solitamente a colui che l’ha descritta in quei termini e con quelle caratteristiche. Tuttavia è altresì vero che chi ha compiuto operazioni nosografiche di questo tipo si era dedicato a un problema di salute comunque rilevato, e l’opera del medico descrittore è stata soprattutto quella di cogliere e di collegare quanti più elementi possibili riferibili, secondo i criteri scientifici propri a ciascuna epoca, collegabili a quel problema.

È paradigmatico l’iter della cosiddetta malattia di Alzheimer, prima sindrome, poi, trovati alcuni riscontri anatomo patologici, malattia definita a se stante. Non era mai accaduto che venisse considerata sindrome una caratteristica comportamentale, d’interesse semmai meramente psicologico o, addirittura, pedagogico, nota da sempre e presso differenti culture, e, soprattutto, di riscontro comune. E sindrome senza nome, poiché non vi è accostamento con nome o nomi di scopritori o di descrittori.

Eppure, in tutto il solito mondo occidentale c’è una rincorsa a individuare, a fare screening, a creare centri appositi, addirittura a schedare bambini. È quanto avviene da tempo negli Stati Uniti, è quanto sta accadendo in Italia, dove lo snodo istituzionale è la scuola, a partire, addirittura, da quella materna, da cui esordiscono le "segnalazioni" rivolte al sistema scolastico, poi a quello sanitario. In Italia vi è una notevole accelerazione di tutti i processi d’individuazione, di segnalazione, di prescrizione al trattamento di questi "casi", proveniente dallo stesso Ministero della Salute e dagli Istituti a esso collegati. Le domande discriminanti più usate nei questionari sono:
- "muove spesso le mani e i piedi o si agita sulla sedia?"
- "è distratto facilmente da stimoli esterni?"
- "ha difficoltà a giocare quietamente?"
- "spesso chiacchiera troppo?"
- "spesso dà risposte prima che abbiate finito di formulare la domanda?"
- "spesso sembra non ascoltare quanto gli viene detto?"
- "spesso interrompe o si comporta in modo invadente verso gli altri; per esempio irrompe nei giochi degli altri bambini?"

Ultimamente, sempre in Italia, è stata introdotta nelle scuole medie un’altra forma di questionario, inserita nel cosiddetto "Progetto Prisma", atta a individuare l’ADHD in giovani di età superiore. Nel Novembre 2002 è stato avviato tale progetto, una ricerca di tipo epidemiologico, promossa dall’Istituto "Eugenio Medea" di Lecco con la collaborazione dell’Istituto Superiore di Sanità e finanziato dal Ministero della Salute. Suo scopo è quello d’individuare problemi cosiddetti comportamentali in preadolescenti tra i 12 e i 14 anni, partendo dalla tesi, contestata da molti altri ricercatori, e da numerosi psichiatri, che, oggi, l’ADHD, ammesso che esista come forma autonoma, abbia una diffusione tra il 4% e il 10% dei bambini e dei giovani in età scolare, attraverso la distribuzione di un questionario a genitori e insegnanti.

Tale questionario è composto di domande riconducibili al tema dell’iperattività, dei cosiddetti disordini dell’attenzione e delle condotte in generale. La sua formulazione è tanto più problematica quanto più sembra orientata a valutare prevalentemente l’incidenza di questa sindrome, ponendo domande che, viceversa, collegate tra loro, paiono crearla, nela perenne ambiguità della creazione dei dati epidemiologici. Già nella presentazione del questionario, si legge infatti che la ricerca intende valutare
"problemi comportamentali dei preadolescenti"; lo scopo principale è di "analizzare la percentuale di ragazzi e ragazze che nel nostro paese vivono in condizioni di disagio e di malessere psicologico".

Procedendo nella lettura del testo del progetto, compare anche la valutazione della diffusione del "disturbo" ADHD.
Il questionario tende a identificare la percentuale epidemiologica dei giovani affetti dal disturbo, ovvero segnalati sulla base di comportamenti che cominciano a essere considerati, se presenti assieme o in forte percentuale nello stesso individuo, indicatori di "malattia". Comportamenti che, per riscontro evidente, anche attuale, sono comunissimi tra tutti i giovani di queste età.

Ciò che inquieta maggiormente, dunque, anche per il futuro, è che vi saranno tante più diagnosi di ADHD, sia fra i più piccoli che tra i preadolescenti, quanto più saranno collegabili statisticamente tra loro comportamenti "normali", e questa è forse la novità maggiore introdotta dall’istituzionalizzazione di questo quadro sindromico. Non saranno più comportamenti "anomali" a indicare la "malattia", ammesso che il comportamento possa essere un indicatore di malattia, ma comportamenti considerati "normali", tuttavia socialmente non più accettati o accettabili.

Una simile impostazione non tiene minimamente conto, nemmeno a partire dai criteri della ricerca, dell’importanza rivestita dal contesto in cui si trova a vivere il giovane, né delle sue istanze culturali, delle sue aspettative, del suo progetto e del suo programma di vita, non codificabili né riassumibili in tale Progetto Prisma né in alcun altro progetto precostituito.

All’interno di esso sono molto più evidenti anche i collegamenti tra la diagnosi di ADHD e la proposta di terapia farmacologica, l’unica che la psichiatria, in questo momento, è in grado di offrire. Che è di due ordini, antitetici tra loro anche dal punto di vista medico. Quello della terapia antidepressiva, e quello della terapia con il Ritalin©. Pur cercando di non credere alle dietrologie e ai loro effetti, non si può sottacere che la prima ipotesi è sostenuta soprattutto dalla casa farmaceutica Eli Lilly®, produttrice, tra gli altri farmaci, del Prozac©, la seconda dalla casa farmaceutica Novartis®, nata dalla fusione tra Ciba-Geigy® e Sandoz® e produttrice attuale del Ritalin, già produttrice di altri psicofarmaci molto diffusi e dagli effetti forti, come Anafranil, Ansern, Entumin, Ludiomil, Melleril, Tegretol e Tofranil, entrambe tra le maggiori industrie planetarie del settore per produttività e fatturati.

È soprattutto il Ritalin ad avere, per ora, successo, e una diffusione commerciale sorprendente. Il consumo di questo farmaco negli Stati Uniti è altissimo. Le sue vendite superano di gran lunga quelle di Valium, Viagra e Prozac e la Novartis è sotto accusa, respinta dall’azienda, per avere fatto pressioni su medici atte a promuovere diagnosi di ADD e di ADHD. Attualmente, comunque, dai quattro milioni ai sei milioni di bambini americani ricevono, a scuola, dosi quotidiane di Ritalin, che negli Stati Uniti viene ora chiamato "kiddie’s coke", cocaina dei bimbi e, quasi in ciascun paese in cui è stata, finora, adottata ufficialmente, "la pillola dell’obbedienza". A questi bambini e giovani preadolescenti, in prevalenza maschi, sono state diagnosticate ADHD o ADD. Negli USA il consumo di Ritalin è quadruplicato in pochi anni. In Svizzera la prescrizione del farmaco sta aumentando al ritmo dell’80%. La produzione del farmaco, negli ultimi sette anni, è aumentata di oltre il 500%.

Il principio attivo del Ritalin è il metilfenidato idrocloride, una molecola della famiglia delle amfetamine, anche se dai ricercatori viene reputata "cugina" del gruppo principale di tali composti chimici. È considerato stimolante leggero del sistema nervoso centrale, catalogato comunque, finora, tra i farmaci cosiddetti "di abuso", e come tale inserito nella Tabella I degli stupefacenti, insieme a quelli maggiori; viene valutata l’ipotesi di declassarlo, data la sua grande diffusione, alla Tabella IV.

Il Ritalin è un farmaco piuttosto antico. Fu inventato, come molti altri presidi sanitari, da un ricercatore italiano, Leandro Palizzon, che lo chiamò così in onore di sua moglie Margherita, nel 1937. Commercializzato una prima volta dalla Ciba-Geigy, il farmaco fu ritirato dal mercato italiano dalla stessa ditta nel 1989. Fu usato inizialmente con funzioni di coanestetico e di antidepressivo. Come modalità d’azione chimica è un liberatore di dopamina, sostanza, prodotta abitualmente dal sistema nervoso centrale, che è ritenuta carente nei più piccoli e nei giovani cui viene ascritta una delle due sindromi citate. Come modalità d’azione clinica viene considerata di tipo antidepressivo stupefacente. È comunque nell’elenco dei 300 farmaci ritenuti pericolosi dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Un autore noto per le sue ricerche non conformistiche sull’uso dei farmaci, e soprattutto degli psicofarmaci, Peter Breggin, ha testato il follow up anche di questo farmaco, le cui risultanze riportiamo con le riserve che nutriamo per tutte le ricerche campionarie e randomizzate. In tale ricerca, del 1971, dunque agli esordi della diffusione della sindrome e del contestuale uso dei farmaci, 83 bambini, il 92% dei quali assumeva il Ritalin, furono testati dopo un periodo di 2-5 anni dalla diagnosi di ADD o ADHD. I risultati, a risposte multiple, indicarono, secondo Breggin, che il 60% dei bambini era ancora iperattivo e studiava con fatica, il 59%, in adolescenza, aveva avuto qualche contatto con la polizia, il 23% dei quali era stato portato in una stazione di polizia una o più volte, il 58% non aveva raggiunto uno o più gradi scolastici, il 57% aveva difficoltàdi lettura, il 44% aveva difficoltà con lo studio dell’aritmetica, il 78% continuava a trovare difficile restareseduto per studiare,l’83% veniva accusato per bugie frequenti, il 52% continuava a essere distruttivo, il 15% aveva parlato di suicidio o l’aveva tentato.

Recentissimamente, nel febbraio del 2004, l’FDA, la Food and Drug Administration, l’ente statunitense che si occupa dell’esame dei farmaci, ha ammesso il legame possibile tra l’abuso di psicofarmaci per bambini, in particolare della "famiglia" degli antidepressivi e l’aumento dei tentativi di suicidio e delle azioni di autolesionismo da parte di questi.

In Italia, come spesso accade anche in differenti contingenze, sta accedendo l’opposto. Una casa farmaceutica che aveva ritirato, probabilmente per ragioni commerciali, un prodotto, viene invitata a livello ministeriale a rimetterlo in commercio. E l’iniziativa è, come si usa dire oggi, assolutamente bipartisan. Ha iniziato nel 2000 il governo precedente, con il Ministero della Sanità retto dal professor Veronesi, dichiarando con un comunicato ufficiale che "il metilfenidato (Ritalin) trova indicazione nei bambini con disturbi dell’attenzione con o senza iperattività (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD o ADD). Anche se in merito esistono pareri non sempre concordanti, le prove cliniche di efficacia sono sufficienti a considerare il metilfenidato tra i farmaci di scelta nel trattamento dell’ADHD. Il metilfenidato è uno stimolante centrale: come tale appartiene ai farmaci d’abuso ed è incluso nella Tabella I degli stupefacenti. La sua commercializzazione venne sospesa in Italia nel 1989, su iniziativa dell’azienda che allora lo produceva.

Visto il ruolo del metilfenidato nel trattamento dell’ADHD, l’elevata incidenza di questa manifestazione in età pre-adolescenziale e l’assenza dal mercato nazionale di farmaci alternativi, la Commissione Unica del Farmaco e il Dipartimento del Farmaco del Ministero della Sanità, in un incontro, hanno invitato NOVARTIS, attuale titolare del Ritalin, a presentare richiesta per la registrazione del farmaco e la sua commercializzazione in Italia."

L’attuale Ministero della Salute, retto dal Professor Sirchia, sta portando a compimento quest’itinerario con estrema solerzia e sollecitudine, prevedendo che la Commissione Unica del Farmaco dia il placet definitivo alla reintroduzione del Ritalin, fissandone le modalità di prescrizione e il costo. Aggiungendo qualcosa, a giudizio di chi scrive e di moltissimi altri, di estremamente inquietante.

La creazione di un registro nazionale di chi ha avuto diagnosi di ADHD, fin da piccolo; praticamente una schedatura, anche se passerà altruisticamente come protocollo di controllo dell’evoluzione della sindrome e dei provvedimenti via via presi per ciascun singolo caso. In contemporaneità a una proposta di legge, che sta passando con il nome della relatrice principale, Burani-Procaccini, di rovesciamento della vigente Legge 180 sugl’interventi psichiatrici e della maggior parte delle legislazioni occidentali in materia. La Novartis, da parte sua, non potrà non accettare l’invito, facendosi forte delle risultanze di 170 ricerche scientifiche da essa promosse, svolte in differenti paesi secondo i canoni tradizionali di sperimentazione, probative dell’efficacia terapeutica del Ritalin.

Tutto ciò partendo dall’ipotesi che, oltre all’efficacia, dunque alla necessità del farmaco, tale "disturbo" sia talmente diffuso da meritare l’attenzione non solamente dell’industria farmaceutica e della cosiddetta "comunità scientifica" ma anche di governi, di altre istituzioni pubbliche, come la scuola, delle strutture sanitarie e di quelle dei servizi sociali. Ecco fissato il range probabilistico tra il 4 e il 10%, che ci riporta all’osservazione di Kuhn riguardante l’istanza sociale all’intervento medico, dunque la necessità di ottemperarvi.

Ma, in questo caso, vi sono dati diversissimi. Tale diffusione è, già in Italia, contestata con decisione dalla maggior parte delle associazioni psichiatriche, da quelle di psicologi che sono intervenute nel dibattito, dalla totalità di quelle di psicoterapeuti; per la psicanalisi il problema non si pone, in quanto l’approccio al disagio è assolutamente differente. Secondo la stessa Società italiana di psichiatria i casi individuati con diagnosi psichiatrica negli anni passati in Italia si mantenevano sui 250, mentre, considerando al livello più alto la stima probabilistica che sta per intervenire, dovrebbero diventare 350 mila.

Siamo dunque di fronte a un caso, non nuovo, che ci riporta a secoli addietro, in cui la richiesta di un intervento di tipo psichiatrico non proviene dalla categoria professionale di riferimento, ma da organi di governo, a loro volta sollecitati da istanze provenienti da una parte della società che non è, a differenza degli altri interventi medici richiesti, quella destinataria dell’intervento.

La traiettoria iniziata con la nozione di follia e con la sua attribuzione come giustificazione all’internamento asilare, poi specificata, solamente in tempi relativamente recenti, da quella di malattia mentale, trova oggi il suo indice più importante e significativo nella nozione di "salute mentale".

Salute mentale segnalata dall’insieme di comportamenti attesi, consoni ai modelli e alla relazione sociali, ma anche dalla conformità e dalla riduzione di pensiero e linguaggio a forme espressive attese, che non turbino, che non dissentano, né la società nella sua accezione più ampia né il gruppo, inteso come gruppo d’appartenenza nell’ambito del quale si esprimono. Quanto oggi sembra temersi, ciò per cui vengono adottati provvedimenti di limitazione di alcune libertà individuali, è la manifestazione del disagio e delle sue istanze che, in questo timore generalizzato, hanno preso il posto della dissidenza e del dissenso.

La stessa attribuzione a una categoria di malattia mentale, magari espressa come risultante degli assi del DSM, è attualmente frequentissima, molto più che in qualunque altro periodo storico, anche a causa del principio della doppia diagnosi, per cui il numero di coloro che ricevono diagnosi di questo tipo oggi è in un aumento rilevantissimo, come se ci trovassimo di fronte a un’epidemia. La salute mentale, dunque, è divenuto uno standard cui occorre attenersi, o, nel caso in cui ne sia stata calcolata la mancanza, recuperare, in vari modi, tra i quali il più rapido risulta ancora essere il farmaco.

È emblematico al proposito il soggetto del film di George Lucas del 1971, "THX-1138", in cui il notissimo autore parla di una società in cui non assumere farmaci è un crimine da perseguire, perché in tal caso verrebbe turbato l’"umore placido" da cui la società preconizzata nel film dovrebbe essere costantemente pervasa. Chi si rifiuta di assumerli, viene visitato da robot poliziotti dell’Agenzia per la Diffusione delle Medicine, dotati di strumenti da fleboclisi particolarmente efficaci per somministrare farmaci a individui di qualsiasi età.

Gli ammonimenti sugli effetti dell’uso di certa scienza, quando tale uso è mirato al controllo e alla misurazione algebrica del comportamento degli umani, e ai provvedimenti conseguenti, non sono nuovi. Compaiono, tra gli altri, già nel Brave New World di Aldous Huxley, nel notissimo 1984 di George Orwell, e nel This Perfect Day di Ira Levin. Ciò che invece è nuovo è che il futuro sembra essere già qui, e avvertiamo che la memoria non si è instaurata e che, dunque, gli ammonimenti sembrano essere sempre più ignorati.

Ma, come osserva acutamente Christiane Apprieux, non basta accorgersi della segregazione e della discriminazione messe costantemente in atto e dei loro corollari farmacologici, né opporsi, resistere, contraddire la società che li promuove e li sostiene, ma occorre intervenire in modo intellettuale, occorre porre la questione di cosa, d’intellettuale, eluda la psichiatria con l’attribuzione delle etichette di malato e di malattia mentale.

La questione è dunque questa. Come tenere conto del disagio, considerandolo come questione intellettuale, senza che l’unica risorsa divenga il farmaco. In tal modo, il disagio ha ben altra portata logica rispetto alla rappresentazione fattane dal discorso psichiatrico e da quella parte di società che lo sostiene. Ciascun disagio, come afferma la cifrematica, è insostanziale e immentale, costituisce, anzi, l’introduzione stessa delle cose nel loro rivolgersi alla cifra. La negazione di questo, inteso come disagio della parola e come virtù del principio, diviene assunzione personale, soggettiva, o collettiva, del disagio stesso, aprendo la strada a un’altra forma di disagio, quella mentale, che richiede il rimedio.

Il disagio va considerato piuttosto, come leggiamo in Armando Verdiglione, il pretesto per un progetto, per un’altra strada che ciascuno può trovare, senza modo comune, o percorso comune.

La storia ci rammenta che Einstein incominciò a parlare all’età di quattro anni e a leggere a sette, e il suo insegnante lo descrisse come "ritardato mentale", "asociale" e "in balia di folli sogni"; fu rifiutato dallo Zurich Polytech Institute. L’insegnante di Edison affermò che era troppo stupido per imparare alcunché d’importante. Newton ebbe un costante scadente rendimento scolastico. Churchill fu bocciato al sesto grado della scuola primaria, e non riuscì a proseguire. Beethoven maneggiava tanto goffamente il violino che il suo insegnante gli disse che non aveva alcuna speranza di riuscita né come esecutore né come compositore.

Ma, soprattutto, ciascuno di noi può rilevare, nella memoria, nella storia che lo concerne, come l’itinerario non sia fatto di evoluzione e di progresso in una linearità, né in una circolarità, ma richieda ritmo, cammino e percorso, va e vieni, combinazione di corpo e scena.

Il farmaco s’instaura nella parola, prima che nella chimica. Se maestro e allievo vengono collocati nella relazione, il farmaco diviene anfibologico: rimedio o veleno. Per ciascun allievo che verrà ritenuto non stare attento, non attenersi, non rispondere correttamente a un’interrogazione ritenuta comunque sempre corretta, occorrerà che Menone, come con il suo schiavo, intervenga con un rimedio, per ristabilire la risposta attesa.

Ma il rimedio così introdotto sarà avvertito, ben prima di conoscere l’esito dei tanto mitizzati EBM, gli Evidence-Based Medicine per stabilire l’efficacia di un farmaco, o di rilevare gli effetti collaterali, come un veleno da chi lo assumerà. Proposto come Prometeo, diventerà Epimeteo. E il giovane, soprattutto e proprio in quanto giovane, non vi si atterrà.

Carlo Marchetti, cifrante, segretario dell’Associazione Culturale Progetto Emilia Romagna, responsabile a Bologna della Cooperativa Sociale "Sanitas atque Salus"

Prima pubblicazione: aprile 2004.


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30.07.2017