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Sul metodo psichiatrico

Marina de Carneri

La reale funzione della psichiatria: una disciplina la cui ragion d’essere, in fin dei conti, non è nient’altro che quella di garantire legittimazione scientifica e autorità ai poteri di volta in volta egemonici promuovendo tutti i pregiudizi, vizi, errori, illusioni, violenze, timori, terrori ed egoismi del nostro povero senso comune.

(12.03.2012)

(…Though this be method, yet there is madness in it)

È paradossale che la psichiatria—dal greco psyché (ψυχή) ‘anima’ o ‘spirito’ e iatros (ιατρός) ‘cura’—si sia istituita come disciplina scientifica proprio attraverso l’esclusione del suo oggetto, cioè la detta anima o spirito, dal suo campo di ricerca. Infatti, fin dalla sua fondazione si è infaticabilmente impegnata a ricercare i dolori della psiche nelle patologie del corpo e più precisamente del cervello. Questa elisione del campo proprio della psiche non è incidentale, ma deriva dal fatto che la psichiatria è una disciplina medica (fondata in gran parte da neurologi) che studia esclusivamente ciò che si può vedere e misurare, cioè il corpo. La psiche però è la sfera delle emozioni, dei sentimenti e dei desideri che ovviamente non possono essere facilmente sottoposti al metodo quantitativo. Così, poiché la scienza medica e con essa la psichiatria, per sua costituzione, non poteva avere gli strumenti per analizzare la psiche, ha semplicemente risolto di fare come se non esistesse. O meglio, cioè peggio, possiamo dire che la psichiatria è sorta dall’uccisione preventiva di quell’anima che affermava di voler curare.

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Opera di Christiane Apprieux, 2011

Come è noto, nel pensiero occidentale la questione della relazione tra spirito e materia, cioè tra mente e corpo, ha potuto essere formulata esplicitamente solo a partire dal XVII secolo con Cartesio e con la sua suddivisione dell’essere nelle due dimensioni dicotomiche, cioè diverse e opposte della res cogitans, il pensiero, e della res extensa, la materia. Nella meditazione cartesiana come del resto in tutta la tradizione filosofica, il mondo della materia percepito attraverso i sensi è considerato troppo effimero e ingannevole per poter fornire un appoggio certo su cui fondare un metodo per la ricerca della verità. Nel suo Discorso sul metodo, scritto nel 1637, Cartesio confessa di aver a lungo cercato nell’esperienza e negli studi un fondamento certo e invariabile che lo guidi; ma non avendolo trovato fuori di sé un giorno ha finalmente deciso di guardare dentro se stesso, costringendosi a rimanere in solitudine in una stanza, immerso nei suoi pensieri, finché non avesse trovato una proposizione in grado di mostrargli una verità inconfutabile. Al termine di queste meditazioni, Descartes così presenta ciò che ha scoperto:

Esaminando attentamente che cosa ero, vedevo che potevo fingere di non avere un corpo e che non esistesse il mondo, né luogo alcuno in cui mi trovassi; ma non per questo potevo fingere che io non fossi; al contrario, dal fatto stesso di pensare a dubitare della verità delle altre cose seguiva con grande evidenza e certezza che io esistevo; mentre se solo avessi smesso di pensare, anche se tutte le altre cose da me immaginate fossero state vere, non avrei avuto nessuna ragione di credere che esistevo; conobbi così di essere una sostanza la cui essenza o natura era esclusivamente di pensare e che per esistere non ha bisogno di alcun luogo e non dipende da alcuna causa materiale. Dimodoché questo io, cioè l’anima in forza della quale sono ciò che sono, è interamente distinta dal corpo e anche se esso non fosse, l’anima nondimeno, sarebbe tutto ciò che è. [1]


Il fondamento certo che Cartesio ritiene di aver trovato grazie all’analisi dei propri pensieri è il famoso cogito ergo sum, io penso e dunque esisto. Il suo ragionamento è il seguente: io posso pensare tutto e il contrario di tutto, posso perfino pensare di non esistere. Però quando mi penso, anche se mi penso come non esistente, proprio per questo esisto. Da questa impeccabile constatazione Cartesio, dimentico di poter esercitare la sua facoltà cognitiva in virtù del fatto che il suo involucro mortale se ne stava protetto, come racconta, “in una confortevole stanza riscaldata”, arriva alla conclusione che invece il suo pensiero, lui, è senza casa, cioè non risiede in alcun luogo (non ha estensione) e non dipende da alcuna causa materiale. L’anima (esprit) gli pare in grado di librarsi completamente separata e indipendente dal corpo, tanto che se anche il corpo dovesse sparire, egli pensa, l’anima persisterebbe.

Naturalmente questo modo di ragionare oggi suona poco convincente—si può facilmente obiettare che il cogito così definito non è altro che una costruzione verbale che può al massimo dimostrare che l’io esiste per tutto il tempo in cui si pensa, cioè per tutto il tempo in cui può dirsi “io esisto”, ma nel momento in cui smettesse di pensarsi per dedicarsi ad altro, non esisterebbe più. Inoltre, è evidente che durante l’esperienza del sonno è il corpo che rimane anche quando l’anima si assenta, non viceversa. E d’altra parte il fenomeno del sogno mostra che l’anima può esistere e percepire oggetti ed emozioni senza per questo essere cosciente di sé, cioè senza essere in grado di dire “io penso”. Tuttavia Cartesio sembra non considerare queste contraddizioni e ritiene invece di essere approdato al fondamento inconcusso della conoscenza—l’io penso. Il punto cruciale di tutta l’argomentazione è il carattere di certezza evidente della proposizione, “io penso”, cioè il fatto che il cogito costituisce un’idea chiara e distinta:

Avendo notato che nella proposizione penso dunque sono, nulla mi assicura che sono nel vero se non il fatto di vedere molto chiaramente che per pensare devo esistere, giudicai di poter assumere come regola generale che le cose da noi percepite in modo molto chiaro e distinto sono tutte vere; ma che solo sussiste qualche difficoltà a stabilire giustamente quali sono quelle che concepiamo distintamente.[2]

Secondo il metodo cartesiano per la ricerca della verità sono vere tutte le cose che si possono percepire in modo chiaro e distinto, cioè veri sono gli immutabili. Cartesio fa l’esempio delle figure geometriche: indipendentemente dalla sua esistenza o no, io so che un triangolo rettangolo è sempre composto da tre angoli la cui somma equivale a un angolo di centottanta gradi. Ma dato che posso concepire un triangolo anche senza averlo mai visto da dove mi deriva la certezza della sua esistenza? Da Dio, risponde Cartesio:

Infatti supponendo per esempio un triangolo vedevo bene che i suoi tre angoli dovevano essere eguali a due retti, ma non per questo vedevo nulla al mondo che mi assicurasse l’esistenza di alcun triangolo. Mentre, tornando a esaminare l’idea di un Essere perfetto, vi trovavo compresa l’esistenza nel medesimo modo che nell’idea dei due retti, o in quella della sfera che tutte le parti siano equidistanti dal centro, anzi in modo anche più evidente; quindi che Dio, che è questo essere perfetto, è o esiste, è per lo meno altrettanto certo quanto potrebbe esserlo qualunque dimostrazione geometrica.[3]


Secondo questo ragionamento, l’idea che Dio è veramente esistente appartiene al concetto di Essere perfetto nello stesso modo in cui il concetto di triangolo comprende l’idea che i suoi tre angoli sommati producano due angoli retti o il concetto di sfera include l’idea che tutte le sue parti siano equidistanti dal centro. Il fatto che triangoli e sfere perfetti, per non parlare dell’Ente perfettissimo, non si incontrino nell’esperienza, ma si presentino come idee chiare e distinte nel pensiero non farebbe altro che dimostrare che tali idee non sono prodotte autonomamente dal cogito, ma che sono state installate nella mente umana da una natura superiore, cioè da Dio stesso. In questo modo, Cartesio definisce il campo del pensiero logico-matematico come dono di Dio e allo stesso tempo come immediata riprova dell’esistenza divina, nonché come metodo certo per la scoperta della verità che procede seguendo con il pensiero la concatenazione logica delle “idee chiare e distinte”. Una volta stabilito che la matematica, cioè la capacità logica, dà accesso al vero sarà sufficiente applicarla a tutti i campi dello scibile e naturalmente anche ai corpi. Così la matematica assume una funzione assiomatica, cioè di fondamento certo e non ulteriormente investigabile su cui viene costruito tutto il sapere: vero è quel che può essere suddiviso in unità, misurato e ordinato, vero è il numero.

Qual è la rilevanza del metodo cartesiano per la ricerca psichiatrica? A prima vista, il metodo scientifico, che si basa sull’induzione, cioè sulla raccolta e organizzazione dei dati dell’esperienza e non sulla deduzione di conseguenze logiche da assiomi, sembra essere molto lontano dal razionalismo di Cartesio. Ma le cose non stanno proprio così. Il prestigio della psichiatrica in quanto scienza si è costruito storicamente sulla capacità di stilare accurate nosografie in cui le malattie mentali sono state divise in categorie e sottocategorie (per esempio esogene e endogene, psicosi e neurosi) e poi in patologie singole corredate dai loro specifici sintomi. Insomma, il metodo psichiatrico si è sempre fondato su principi tassonomici. In biologia, un taxon è un entità reale, cioè un raggruppamento di organismi esistenti, distinguibili da altri e riconoscibili come unità sistematiche all’interno di una struttura gerarchica chiamata “albero filogenetico”. La scienza che si occupa di ricercare e definire e organizzare i taxa si chiama tassonomia (dal greco ταξις, taxis, "ordinamento", e νομος, nomos, "norma" o "regola"). La tassonomia come sistema di pensiero è stata fin dall’antichità classica applicata alla natura e agli esseri viventi con l’obiettivo di dare un nome e classificare tutte le entità appartenenti a un certo ambito naturale. Il presupposto di ogni tassonomia è che il sistema così strutturato non sia semplicemente un modo utile e razionale di ordinare le informazioni, come potrebbe essere il sistema di classificazione dei libri in una biblioteca, ma che le differenze e le variazioni osservate nel mondo naturale siano al contempo anche la vera struttura della realtà. È qui che interviene il valore di garanzia della dimostrazione cartesiana dell’esistenza di Dio: una volta che la mente abbia riscontrato la presenza di idee chiare e distinte ed elaborato lo schema della loro interrelazione, possiamo avere la certezza che tali idee corrispondano a entità realmente esistenti. E in effetti, i botanici del XVI e XVII secolo erano certi di scoprire nella grande scala naturae niente meno che lo schema della creazione divina. Il metodo era quello di selezionare un tratto singolo che consideravano il carattere essenziale di una pianta o altro organismo e la cui presenza o assenza determinava l’appartenenza a una classe.[4] In seguito, selezionavano altri tratti secondari la cui variazione permetteva loro di suddividere tale classe in sottoclassi che andavano a comporre un albero filogenetico con molti livelli. Per esempio, secondo la nomenclatura binomiale sviluppata da Linneo ogni creatura vivente è contraddistinta da due termini, il genere e la specie, più generi formano una famiglia, più famiglie formano un ordine e così via. Diversi naturalisti proponevano sistemi tassonomici diversi basati su una diversa definizione delle essenze. Il problema era però quello di elaborare delle classificazioni coerenti e davvero inconfutabili perché cosa garantiva che un tratto e non un altro fosse davvero l’espressione dell’essenza di una specie?

Il dibattito infuriò tra i naturalisti della seconda metà del XVII secolo finché un filosofo che era anche un medico e un botanico, Locke nel Saggio sull’intelligenza umana (1690) tirò le dovute conclusioni:

Ora poiché non possiamo essere certi della verità di alcuna proposizione generale quando non sappiamo i precisi confini e l’estensione delle specie per cui i suoi termini stanno, ci è necessario conoscere l’essenza di ciascuna specie, che è ciò che la costituisce e la determina. … Ma nelle sostanze nelle quali si suppone che un’essenza reale, distinta da quella nominale, costituisca, determini e limiti la specie, l’estensione della parola generale è incertissima; poiché non conoscendo questa essenza reale, non possiamo sapere che cosa appartenga o che cosa non appartenga a questa specie.[5]

La storia della psichiatria mostra uno sviluppo simile a quello delle scienze naturali nel senso che entrambe le discipline si sono legittimate attraverso l’uso della tassonomia e si sono appoggiate alle sue implicazioni metafisiche. I grandi padri fondatori della psichiatria sono diventati tali proprio perché ritenevano di aver scoperto specifiche malattie mentali sulla definizione delle quali costruirono le loro personali nosografie. Pinel parlò di melanconia, mania, demenza e idiotismo. Il termine psicosi fu coniato da Ernst von Feuchtersleben nel 1845 per indicare le malattie della mente con base biologica a differenza delle nevrosi, che erano invece—secondo il medico scozzese William Cullen (1769)—disordini del sistema nervoso senza cause fisiologiche. Kahlbaum “scoprì” la distimia, la ciclotimia, la catatonia, la parafrenia e l’ebefrenia. Krafft-Ebing con la sua Psychopathia Sexualis (1886) attraverso la categoria di parestesia (cioè desiderio sessuale “mal diretto”) introdusse le diagnosi di omosessualità, feticismo, sadismo, masochismo e pedofilia. Mentre queste diagnosi mantengono parte del carattere patologico che avevano ricevuto in origine (eccetto l’omosessualità), alcune delle altre sindromi identificate da Krafft-Ebing ci appaiono oggi dubbie: la paradoxia (desiderio sessuale nell’età sbagliata della vita), anestesia (desiderio sessuale insufficiente) iperestesia (desiderio sessuale eccessivo).

Ma la figura più influente della storia della psichiatria, fu certamente Emil Kraepelin che nel corso della sua carriera, dedicò le sue notevoli energie a catalogare ogni tipo di malattia psichiatrica del suo tempo. La sua ambizione era di arrivare a compilare una nosografia generale delle malattie mentali. Come ogni altro tassonomista prima di lui, anche Kraepelin riteneva di aver sviluppato un nuovo e più accurato approccio alle malattie mentali. A differenza di altri, aspirava a limitare il numero e stabilizzare la natura mutevole delle malattie psichiatriche in circolazione riducendole a poche categorie fondamentali. Nel suo Compendio di psichiatria, Kraepelin reputò di poter prima di tutto dividere le malattie mentali in esogene, prodotte da cause esterne e quindi più facilmente trattabili, e endogene, che dovevano avere cause biologiche quali danni cerebrali, disfunzioni metaboliche o fattori ereditari. In seguito, nel Manuale di psichiatria che ebbe varie edizioni separò la cosiddetta “psicosi maniaco depressiva” (oggi chiamata disturbo bipolare) dalla schizofrenia o “demenza precoce”. La prima, a suo parere era di natura esogena e consisteva in attacchi ricorrenti di depressione occasionalmente accompagnati da deliri e allucinazioni compensati da episodi di “mania” cioè periodi di intensa e eccitazione e iperattività. La seconda, di natura endogena, era una sindrome dai contorni molto più mutevoli e confusi che comprendeva deliri e allucinazioni, depersonalizzazione, depressione, e frammentazione del pensiero. Kraepelin denominò la schizofrenia “demenza precoce” perché pensava che avesse un carattere degenerativo e che si instaurasse nell’adolescenza o nella prima età adulta. Essa a sua volta venne suddivisa in altre tre sottospecie (catatonia, ebefrenia, paranoia) a seconda di quale sintomo aveva la prevalenza. Egli considerava che la sua scoperta consistesse nell’aver compreso che non era la differenza dei sintomi a creare sindromi diverse—non poteva infatti sfuggirgli che più o meno gli stessi sintomi circolavano in tutte le categorie diagnostiche---ma della prevalenza dell’uno o dell’altro e nella particolare dinamica temporale della loro manifestazione. Questo spiega la sua suddivisione delle psicosi in sindrome maniaco-depressiva, cioè la ricorrenza di depressione e iper-eccitazione, e di demenza precoce, che indicava una psicosi degenerativa che si instaurava nell’adolescenza. Kraepelin formulò così il suo intento:

Se dobbiamo giudicare dalla nostra esperienza in medicina interna è legittimo assumere che processi patologici simili producono identici quadri sintomatici, un’identica patologia anatomica e un’identica eziologia. Se quindi avessimo una conoscenza comprensiva di uno qualunque di questi tre campi—anatomia patologica, sintomatologia o eziologia—avremmo immediatamente una classificazione uniforme e standardizzata delle malattie mentali. Una conoscenza comprensiva di uno dei due restanti campi non solo ci darebbe una classificazione uniforme e standardizzata, ma tutte queste classificazioni coinciderebbero anche fra di loro.[6]


Kraepelin applicò il metodo tassonomico sulla base dell’ipotesi che a ogni quadro sintomatico corrispondesse una distinta patologia anatomica e che fosse possibile delimitare chiaramente in unità discrete i diversi sistemi di sintomi da un lato e le loro cause dall’altro. Insomma, fu la certezza che la vita dei corpi riflettesse le categorie ordinate della ragione che spinse Kraepelin a teorizzare che ci fosse una corrispondenza biunivoca tra ogni malattia mentale e la sua causa biologica.

Il problema con queste classificazioni era che la ricerca medica continuava a non essere in grado di determinare con certezza né le cause esogene, né le presunte cause biologiche. E d’altra parte, la ripartizione nosografica dei sintomi era talmente confusa e contraddittoria che gli stessi potevano essere facilmente attribuiti a una qualunque o a tutte le sindromi psichiatriche catalogate. In un articolo del 1920 intitolato “Manifestazioni cliniche della malattia mentale”, Kraepelin fu costretto ad ammettere che:

Dovremo abituarci all’idea che le nostre abituali sintomatologie cliniche non ci permettono di separare con certezza tra la malattia maniaco depressiva e la demenza precoce in tutte le circostanze e che c’è una sovrapposizione tra le due che dipende dal fatto che i segni clinici si sono sviluppati da condizioni precedenti.


Inoltre:

Nessun medico esperto negherebbe che con sgradevole frequenza si verificano casi in cui, nonostante l’osservazione più assidua, è impossibile raggiungere una diagnosi. L’esperienza che non siamo in grado di ridurre significativamente il numero delle diagnosi errate compromette la nostra soddisfazione professionale. [7]


Il progetto della grande tavola sinottica delle malattie mentali, una specie di stele di Rosetta che doveva tradurre i sintomi mentali in disfunzioni biologiche era fallito e tutte le categorie diagnostiche kraepeliniane furono modificate dalla ricerca successiva. Ma ciò non impedì alla psichiatria di continuare a utilizzare il metodo di Kraepelin, che era la convinzione che diversi raggruppamenti di sintomi—inevitabilmente arbitrari e basati su misure empiriche e valutazioni individuali—corrispondessero a disfunzioni biologiche chiaramente circoscrivibili. Si trattava semplicemente di definirle meglio. Così nel 1908 il medico svizzero Eugen Bleuler parlando di fronte all’associazione psichiatrica tedesca a Berlino osservò che la denominazione “demenza precoce” era errata poiché i suoi studi mostravano che non sempre e non necessariamente la malattia si manifestava in giovane età e perché il suo carattere degenerativo era dubbio dato che molti pazienti erano in grado di riprendersi. Bleuler propose allora di chiamarla schizofrenia dal greco σχίζω (schizo, divido) e φρενός (phrenos), cervello. A suo parere gli schizofrenici avevano una “mente divisa” cioè soffrivano di dissociazione mentale a causa di ignoti fattori biologici che impedivano loro di pensare e esprimersi in modo logico e conseguente. Questo disordine cognitivo impediva loro anche di avere sentimenti appropriati alle situazioni in cui si trovavano producendo emozioni ambivalenti e contraddittorie, oppure totale apatia. Inoltre, a suo parere esisteva un ulteriore gruppo di persone che soffrivano di “schizofrenia semplice”, cioè asintomatica:

Esiste anche un schizofrenia latente e io sono convinto che è la forma più frequente anche se queste persone quasi mai si presentano per un trattamento. Non è necessario dare una descrizione dettagliata delle varie manifestazioni della schizofrenia latente … persone irritabili, strane, lunatiche, introverse o esageratamente puntuali fanno sorgere il sospetto di essere, fra le altre cose, schizofreniche.[8]


Non si può non notare che con una definizione di schizofrenia così allargata i confini tra sanità e malattia mentale diventavano molto labili e pericolosamente suscettibili di essere estesi a qualunque comportamento non allineato con il senso comune. Bleuler inoltre mise in questione l’identità della sindrome maniaco depressiva che arrivò a considerare semplicemente come un’estensione della schizofrenia. Il colpo finale al concetto di sindrome maniaco-depressiva fu dato nel 1957 da Karl Leonard in La classificazione delle psicosi endogene. A suo parere, infatti, i due poli della depressione e dell’euforia non erano necessariamente collegati poiché alcuni pazienti soffrivano di depressione senza avere episodi di mania. Da queste osservazioni nacque la denominazione “disordine bipolare” (mania più depressione) e “disordine unipolare” (solo depressione). Per altro, nemmeno la separazione tra schizofrenia e depressione (con o senza mania) rimase netta: negli Stati Uniti già nel 1933 comparve la diagnosi di “disordine schizoaffettivo” che risultava dalla combinazione di alcuni sintomi della schizofrenia con altri della sindrome maniaco-depressiva.[9]

Insomma, il panorama variegato e mutevole dei sintomi psichiatrici e delle loro attribuzioni mostrava sempre più chiaramente che non c’era sufficiente consenso a livello internazionale sui confini tra le diverse patologie e che i criteri diagnostici erano influenzati dalle scuole psichiatriche dei diversi paesi. Dopo la II Guerra Mondiale, i governi delle due sponde dell’Atlantico si trovarono nella necessità di valutare e gestire i danni psichici prodotti dal periodo bellico su soldati e civili. Si cercò allora di favorire un’omogeneizzazione dei criteri diagnostici creando commissioni di valutazione sovra-nazionali. Nel 1949, l’Organizzazione Mondiale della Sanità incluse per la prima volta nell’ICD (International Classification of Diseases attualmente alla 10° edizione) una classificazione delle malattie mentali. Tre anni dopo, nel 1952, negli Stati Uniti l’APA (American Psychiatric Association) presentò la prima edizione del DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders).

Il DSM—giunto alla sua 4° edizione con una 5° prevista in uscita per il 2013—è oggi diventata la bibbia della psichiatria e la storia della sua evoluzione è a suo modo appassionante. Come per l’ICD, anche l’obiettivo del DSM era quello di omogeneizzare i criteri diagnostici e di creare una terminologia comune e non ambigua per definire le malattie mentali. In occasione della prima edizione, poiché prove scientifiche convincenti della loro origine biologica e di una relazione causale necessaria tra tale origine e i sintomi manifestati latitavano, si ricorse al metodo statistico. L’APA inviò in primo luogo un questionario al 10% dei suoi membri chiedendo di esprimere un giudizio su una serie di categorie nosologiche. Alla fine dei lavori, le categorie approvate da quel 10%, con le annesse liste di sintomi, vennero sottoposte al voto di tutti gli iscritti. Il DSM I includeva tre possibilità diagnostiche di base: disfunzioni del cervello a base biologica, disordini “funzionali” (cioè di origine psichica) e deficienze mentali, per un totale di 106 sindromi diverse. Nel DSM II (1968) le categorie nosologiche di base lievitarono a 11 e le singole diagnosi salirono a 185. Nonostante gli sforzi di completezza e precisione, entrambe le edizioni del DSM furono molto criticate per ragioni metodologiche: le descrizioni dei disturbi mentali rimanevano vaghe e contraddittorie e inoltre erano il risultato non di ricerche empiriche, ma delle opinioni di un ristretto e selezionato numero di medici.

Nel frattempo, nelle società occidentali si facevano strada le organizzazioni per la difesa dei diritti civili e tra essi anche quelle per i diritti dei malati. Nacque il movimento dell’antipsichiatria che investì gli Stati Uniti e l’Europa occidentale e fu enormemente importante nel mettere in luce lo statuto pseudoscientifico delle diagnosi di malattia mentale e la feroce azione di controllo sociale e di repressione individuale svolta dalla psichiatria come disciplina medica. Il lavoro di una coorte di medici, ricercatori, psicanalisti e filosofi tra cui David Cooper, R.D. Lang, Thomas Szass, Foucault, Gilles Deleuze, Jacques Lacan, Franco Basaglia, insieme con gli scritti di innumerevoli giornalisti, femministe, artisti e attivisti ha mostrato con copiosità di dettagli e la massima chiarezza di analisi che il metodo quantitativo basato implicitamente sulla separazione cartesiana tra mente e corpo finisce sempre in un monismo violento cioè una riduzione della mente al corpo, o viceversa del corpo alla mente. Si tratta di qualcosa che la psicanalisi ha riconosciuto fin dall’inizio, cioè che la sofferenza psichica è un effetto di linguaggio perché i discorsi circolanti in una determinata cultura si inscrivono non solo nella mente, ma anche nei corpi degli esseri umani e che le cosiddette malattie mentali non sono altro che le difese che gli individui hanno sviluppato per riuscire a sopportare le ferite simboliche subite. Le malattie mentali non sono quindi affatto delle “malattie”, cioè delle semplici disfunzioni organiche, ma sono invece dei tentativi di cura, dei meccanismi di protezione, purtroppo inadeguati, contro attacchi che non provengono dall’interno dell’organismo, ma dall’esterno, dalla cultura, dall’ambiente sociale e dalla storia personale. Sono queste le misteriose “cause esogene” che la psichiatria ha qualche volta evocato avendo però cura di tenere sempre ai margini del proprio pensiero.

Un’analisi della teoria psicanalitica della relazione tra mente e corpo e della variegata azione dell’antipsichiatria con le sue critiche alla medicina psichiatrica meriterebbe un lungo discorso a parte che non è il caso di fare qui. Quel che conta osservare è che le istituzioni psichiatriche sotto massimo attacco negli anni sessanta e settanta si sono dimostrate capaci di non solo di sopravvivere alla tempesta, ma anche di contrattaccare con grande efficacia.

Dal dopo guerra agli anni sessanta, la psichiatria americana fu molto influenzata dalla psicanalisi, che tuttavia negli Stati Uniti era stata quasi da subito monopolizzata dai medici, costringendo tra l’altro Freud a scrivere La questione della psicanalisi laica per difendere il diritto di Theodor Reik e di tutti gli psicanalisti di formazione non medica a esercitare la professione. Ma gli sforzi di Freud si rivelarono vani perché nel 1938 la American Psychoanalytic Association cominciò a non accettare più domande di iscrizione da coloro che non avevano una formazione in medicina, pur facendo però le dovute eccezioni per le grandi personalità psicoanalitiche di formazione laica provenienti dall’Europa come per esempio Anna Freud, Eric Erickson e Ernst Kris. Questa politica fece sì che i ranghi degli psicanalisti americani fossero riempiti esclusivamente da medici o psichiatri. D’altra parte, non tutti gli psichiatri erano anche psicanalisti; molti infatti erano coloro che continuavano ad attribuire alle malattie mentali cause biologiche e costoro si definivano neo-kraepeliniani. Mentre le due prime edizioni del DSM riflettevano l’impronta di entrambi gli orientamenti, visibile nella suddivisione delle malattie mentali in psicosi (cause organiche) e nevrosi (cause psichiche), fu con il DSM III (1980) che i neo-kraepeliniani presero il controllo della situazione.

La pubblicazione del DSM III, che a detta di tutti gli analisti ha innescato un cambio paradigmatico nella concezione delle malattie mentali in tutto il mondo, nacque dalla grave crisi della professione psichiatrica americana. Come abbiamo visto, negli anni sessanta e settanta la psichiatria come disciplina era sempre più sotto accusa—da un lato la violenza delle sue pratiche veniva apertamente denunciata, dall’altro le prerogative psicoterapeutiche degli psichiatri erano sempre più contestate dall’avanzata di nuove figure professionali come psicologi, counselor e assistenti sociali che reclamavano il diritto e la capacità di esercitare la talking cure anche senza una formazione medica. La torta da spartire era sostanziosa perché le terapie psicologiche erano state incluse nei pacchetti di servizi sanitari rimborsabili dalle compagnie di assicurazione. Nel 1980 una sentenza storica della Corte d’appello americana in risposta alla class action di un gruppo di psicologi deliberò che era illegittimo perché contrario al principio di libera concorrenza per le compagnie di assicurazione rimborsare le cure psicoterapeutiche da parte di psicologi clinici solo se queste erano erogate sotto la responsabilità di un medico. La sentenza di fatto aprì la strada al libero esercizio delle professioni terapeutiche fondate sulla parola in base all’assunto che la loro sfera d’azione era diversa e separata da quella della medicina. A questo punto, la psichiatria cominciò a soffrire di una grave crisi di identità che minacciava svuotare i suoi ranghi e mettere a rischio la sua stessa esistenza come disciplina medica. Molti psichiatri cominciarono a rendersi conto che l’unica via d’uscita per salvaguardare la professione era quella di rilanciare lo statuto scientifico della psichiatria promuovendo con più decisione attraverso il nuovo DSM il paradigma biologico, cioè tassonomico, delle malattie mentali. In questo intento i neo-krapeliniani trovarono un alleato nel governo federale e nelle compagnie di assicurazione che assistevano a un allarmante aumento degli esborsi dovuto alla lunghezza e vaghezza dei trattamenti psicoterapeutici.

Insomma, né le compagnie assicurative né il governo federale erano più disposti a concedere rimborsi a semplici “nevrotici” cioè persone che sembravano semplicemente soffrire del male di vivere. Quel che gli organi che fornivano e finanziavano l’assistenza sanitaria volevano sapere dagli psichiatri era se i loro pazienti erano davvero malati da un punto di vista medico, non esistenziale; volevano sapere quante sedute di terapia erano necessarie e con che frequenza, e infine volevano sapere se le cure psicoterapeutiche potevano essere considerate l’opzione migliore per trattare le malattie mentali, cosa che doveva essere dimostrata secondo criteri scientifici, cioè attraverso studi clinici di controllo con altri tipi di trattamento.[10] Eseguire questo tipo di analisi con una quantità significativa di dati era diventato possibile grazie ai progressi della tecnologia informatica. Quando Robert Spitzer, eminente psichiatra della Columbia University venne nominato coordinatore per i lavori di revisione del DSM, l’obiettivo iniziale era semplicemente quello di rendere la terminologia compatibile con quella della ICT, anch’essa in corso di revisione. In realtà, Spitzer e i suoi maggiori collaboratori erano dei neo-kraepelinani e intendevano darsi gli strumenti per riportare in auge una concezione biologica delle malattie mentali che dal loro punto di vista non potevano essere considerate né entità immaginarie propagate dai pregiudizi sociali come sosteneva l’antipsichiatria, né gli effetti di esperienze personali traumatiche come teorizzava la psicanalisi. La teoria era che un individuo era mentalmente sano o malato e che i disturbi mentali avevano sintomi precisi causati da precise disfunzioni organiche. Il fatto che tali disfunzioni organiche fossero state riscontrate in un numero molto limitato di malattie (infezioni del sistema nervoso centrale, tumori del cervello, Alzheimer) non impediva di ipotizzare l’esistenza di altre cause ancora sconosciute, per esempio fattori genetici che la futura ricerca medica avrebbe potuto confermare. Tuttavia nel frattempo, vista l’impossibilità di stabilire un’eziologia convincente e condivisa, il DSM-III fu redatto in modo da evitare il più possibile ogni riferimento alle cause delle malattie, le quali venivano ora significativamente chiamate “disordini”. Insomma, la strategia del DSM-III era di presentare un manuale che guidasse i medici nella diagnosi e dirigesse i ricercatori e le case farmaceutiche nello sviluppo di trattamenti e farmaci, come a dire: il disturbo mentale noi l’abbiamo denominato, ora sta alla ricerca dimostrarci quali sono le sue cause e alle case farmaceutiche produrre i farmaci per curarle. Per agevolare il processo di diagnosi furono utilizzate le famose checklists, liste di controllo dei sintomi che i medici utilizzavano nei colloqui con i pazienti per determinare di quale disordine soffrivano. Tutta la tassonomia era basata su un sistema dicotomico—per esempio, esibire almeno cinque sintomi su nove di un certo disordine significava “malato”, meno di cinque era “normale”. In questo modo si potevano raccogliere molto velocemente dati che venivano elaborati al computer e studiati secondo i criteri della ricerca epidemiologica. L’epidemiologia è una branca della medicina che studia la distribuzione e frequenza di malattie e di eventi di rilevanza sanitaria nella popolazione con l’obiettivo di acquisire il massimo di informazioni su patologie la cui origine è sconosciuta. Per esempio, quando nella prima metà dell’ottocento a Londra cominciarono a registrarsi casi di morte dovuta a cause ignote, i dati in possesso degli epidemiologi permisero di stabilire un collegamento tra i focolai della malattia e la contaminazione del sistema idrico da parte della rete fognaria. Questa scoperta permise ai medici di ipotizzare che i decessi fossero causati da un microorganismo che si riproduceva nelle fognature e trenta anni dopo questo microorganismo fu identificato da Pasteur e Koch come il batterio del colera.[11] Lo stesso, secondo i neo-krapeliniani doveva valere per le malattie mentali:

Senza alcuni criteri diagnostici che indichino chi appartiene o non appartiene a una classe diagnostica, come ad esempio la depressione, non è possibile decidere se una data persona o gruppo di persone sono clinicamente depresse invece che infelici e scontente per ragioni di deprivazione sociale o frustrazione dei loro desideri personali. Ne è possibile stabilire i rischi in modo da generare indizi più specifici verso possibili eziologie. Il concetto di rischio implica la domanda “rischio di che cosa?”. Il “che cosa”, noi sosteniamo sono i singoli disordini (discrete disorders).[12]


Queste affermazioni dimostrano chiaramente come la verità di un fenomeno possa essere sacrificata alla sua misurabilità per soddisfare i criteri del metodo scientifico e gli interessi politici e economici ad esso alleati. Poiché il metodo scientifico è per sua natura binario (procede per coppie di alternative) e dicotomico (o l’una o l’altra alternativa è vera, non entrambe), non è concepibile immaginare le malattie mentali come il punto estremo di un processo continuo che parte dalla “normale” infelicità. Le malattie mentali devono essere considerate anormali e separate dalla condizione ordinaria perché l’obiettivo della ricerca psichiatrica nella sua vocazione epidemiologica è individuare i fattori di rischio. I fattori di rischio per essere individuabili devono essere singoli e numerabili e quindi non possono essere di origine simbolica e di natura ambientale e culturale (“deprivazione sociale o frustrazione dei loro desideri personali”). Se così fosse tali fattori non rientrerebbero nell’ambito di competenza né nella capacità di investigazione del metodo quantitativo, ma in quello della filosofia e delle scienze umane (oltre che della psicanalisi). Insomma, confrontata con la minaccia della propria sparizione, la psichiatria ha contrattaccato arrogando a sé un campo, la psiche umana, che per sua natura è del tutto incompatibile con i suoi concetti, i suoi metodi e i suoi strumenti di indagine. L’ultima offensiva, quella che si è conclusa con il DSM-III ha avuto particolare successo per via dell’ampiezza e duttilità d’uso dello strumento diagnostico elaborato e per la confluenza di interessi tra psichiatri, compagnie assicurative, case farmaceutiche e organi di governo. Tuttavia, al di sotto del rigoglio delle nomenclature e del florido commercio di farmaci, la situazione rimane esattamente quella dei tempi di Kraepelin e la cosa viene pubblicamente ammessa:

Abbiamo imparato a fare diagnosi coerenti, ma non abbiamo ancora criteri adeguati per confermare la loro validità. … Noi tracciamo linee di separazione tra una sindrome e un’altra e tra malattia e normalità in ambiti diversissimi utilizzando una varietà di criteri differenti senza avere gli strumenti adeguati per decidere qual è meglio o almeno cosa è preferibile per una dato fine. … La nostra ignoranza dell’eziologia ci costringe a definire la maggior parte dei disordini attraverso i loro sintomi e le sindromi si confondono l’una con l’altra e con la “normale sofferenza” senza che ci siano limiti naturali o almeno punti di discontinuità.[13]


Grazie alle strategie di standardizzazione del DSM le diagnosi sono diventate coerenti, ma il numero dei disordini elencati è quadruplicato e le malattie mentali rimangono misteriose come sono sempre state. L’identificazione di una patologia sottostante ai sintomi non può quasi mai essere dimostrata e il tramontare di vecchie entità nosologiche e il sorgere di nuove quasi sempre dalla scomposizione delle vecchie risponde a più o meno occulte pressioni di carattere sociale, politico e culturale. L’esempio più eclatante è stato la derubricazione dell’omosessualità dalla classe delle malattie mentali ottenuto grazie alle campagne d’opinione dei gruppi gay. Quel che fino al giorno prima era stata considerata una grave e ripugnante perversione fu—con un atto di sano, ma non per questo meno comico pragmatismo—improvvisamente cancellata nel 1974, non in seguito a nuove e rivoluzionarie scoperte sulla sua natura e cause, ma a seguito di un semplice voto favorevole dell’assemblea dei membri dell’American Psychiatric Association. Un’altra e sicuramente non l’ultima prova della reale funzione della psichiatria, una disciplina la cui ragion d’essere, in fin dei conti, non è nient’altro che quella di garantire legittimazione scientifica e autorità ai poteri di volta in volta egemonici promuovendo tutti i pregiudizi, vizi, errori, illusioni, violenze, timori, terrori ed egoismi del nostro povero senso comune.



[1] René Descartes, Discorso sul metodo (Bari: Laterza, 2006), p. 45

[2] René Descartes, Discorso sul metodo (Bari: Laterza, 2006), p. 45

[3] René Descartes, Discorso sul metodo (Bari: Laterza, 2006), p. 49

[4] K.S. Kendler, “An Historical Framework for Psychiatric Nosology” Psychological Medicine (2009); 39(12): 1935-1941.

[5] John Locke, Saggio sull’intelligenza umana (Milano: I classici del Pensiero Mondadori, 2008), p. 655

[6] Richard P. Bentall, Madness Explained: Psychosis and Human Nature (London: Penguin, 2004) p. 12

[7] Richard P. Bentall, Madness Explained: Psychosis and Human Nature (London: Penguin, 2004) p. 17

[8] Eugen Bleuer, Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias (International Universities Press: 1950) p. 236

[9] Jacob Kasanin, “The Acute Schizoaffective Psychoses”, American Journal of Psychiatry (90: 97-126)

[10] Rick Mayers e Allan V. Horvitz, “DSM-III and the Revolution in the Classification of Mental Illness” Journal of the History of Behavioral Sciences (2005) Vol. 41(3), 249-267.

[11] John Mirkowsky e Catherine E. Ross, “Psychiatric Diagnosis as Reified Measurement” Journal of Health and Social Behavior (1989), Vol 30(1): 11-25.

[12] John Mirkowsky e Catherine E. Ross, “Psychiatric Diagnosis as Reified Measurement” Journal of Health and Social Behavior (1989), Vol 30(1): 11-25.

[13] R.E. Kendel, “What is a Case? Food for Thought for Epidemiologists” Archives of General Psychiatry 45: 374-76.

Marina de Carneri: sito


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12.01.2017